MedInform-Konferenz zu den Entwicklungen der Homecare-Versorgung ‘Leistungserbringer müssen vertragliche Regelungen bei Kooperationen sorgfältig prüfen’

Eine praxistaugliche Klarstellung zu erlaubten und verbotenen Kooperationen zwischen Ärzten und Homecare-Unternehmen bei der Hilfsmittelversorgung haben die Experten einer Homecare-Konferenz von MedInform am 12. November 2009 in Köln gefordert. ‘Der geänderte § 128 SGB V ist nicht ausreichend definiert und deshalb brauchen wir eine praxistaugliche Klarstellung oder eine zusätzliche Kommentierung’, betonte BVMed-Geschäftsführer und Vorstandsmitglied Joachim M. Schmitt. Große Unsicherheit verursachen vor allem unkonkrete Formulierungen und undefinierte Begrifflichkeiten. ‘Für Leistungserbringer birgt der § 128 unkontrollierbare Risiken’, sagte Katrin Kollex von der GHD.

Durch den § 128 SGB V herrscht große Unsicherheit darüber, welche Kooperationen noch legal sind und wie die unterschiedlichen Versorgungsbereiche rechtskonform koordiniert werden können. Leistungserbinger müssen jetzt einen Weg finden, wie sie zu einer Klärung und Kommentierung der uneindeutigen Kriterien im Gesetzestext gelangen. Wichtig ist es, alle Beteiligten in die Diskussion und Beratung einzubeziehen und einen gemeinsamen Konsens zu finden, darüber waren sich die Teilnehmer einig.

Carla Grienberger, Leiterin des Referats Hilfsmittel beim GKV-Spitzenverband in Berlin, gab einen Überblick zu den wesentlichen Fortschritten und Entwicklungen der Umsetzung des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-OrgWG). ‘Es ist erstaunlich, dass es im Hilfsmittelbereich sehr viele Reformaktivitäten in den letzten Jahren gegeben hat obwohl Hilfsmittel nur rund 3 Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben ausmachen’, so Grienberger einführend. Zu den vertragsrechtlichen Änderungen durch die jüngste Reform gehört das Beitrittsrecht zu Verhandlungsverträgen, die Umwandlung der Ausschreibungspflicht in eine Option, die Verlängerung der Übergangsfrist nach § 126 SGB V bis zum 31.12.2009, das Etablieren eines Präqualifizierungsverfahrens, die Festlegung von Zweckmäßigkeitskriterien für Ausschreibungen oder die Regelung des Verhältnisses zwischen Arzt und Leistungserbringer durch die 15. AMG-Novelle.

Das Thema Zweckmäßigkeitsempfehlungen sei grundsätzlich bereits abgeschlossen. Die Ausschreibungspflicht wurde entsprechend in eine Ausschreibungsoption umgewandelt. Für Hilfsmittel, die für einen bestimmten Versicherten individuell angefertigt werden, oder Versorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil sind Ausschreibungen in der Regel nicht zweckmäßig. Die Frage sei jedoch, wann genau ‘individuell angefertigt’ wird und wie ein ‘hoher Dienstleistungsanteil’ definiert werde. Inhalte der Zweckmäßigkeits-empfehlungen beziehen sich auf die Kosten-Nutzen-Relation von Ausschreibungen, nicht standardisierbare Leistungen und Störungen im Versorgungsbalauf. Nach europäischem Vergaberecht ist zwingend auszuschreiben, wenn ein bestimmter Schwellenwert der Liefer- und Dienstleistungen erreicht werde. Bei bestimmten Hilfsmitteln, wie beispielsweise bei Stomaprodukten sei eine Ausschreibung jedoch kaum umsetzbar.

Das Thema Präqualifizierung von Leistungserbringern steht immer noch auf der Tagesordnung. Diskutiert werden die Bestimmungen und Überwachung der geeigneten Stellen, die im Gesetz nicht konkret beschrieben sind. Offene Punkte seien derzeit auch, unter welchen Kriterien die Präqualifizierungsstellen benannt werden, die Geltungsdauer der Präqualifizierung oder die Vorgabe der Entgeltstruktur. Bei der Präqualifizierung handelt es sich um eine vorwettbewerbliche Eignungsprüfung, bei der potentielle Leistungserbringer nach speziellen Vorgaben unabhängig von einer konkreten Ausschreibung oder Vertragsverhandlungen ihre Fachkunde und Leistungsfähigkeit vorab nachweisen müssen. Sie bedeute jedoch keine generelle Versorgungsberechtigung im Sinne einer kassenrechtlichen Zulassung. Die Präqualifizierung beziehe sich sowohl auf Ausschreibungsverträge als auch auf Verhandlungsverträge.

Zu den aktuellen gesetzlichen Änderungen durch den § 128 SGB V stellte Grienberger fest, dass nach wie vor einige Ausgestaltungsfragen sehr offen bleiben. Durch das Verbot der Abgabe aus den Depots, habe es in der Praxis einige Änderungen gegeben. Allerdings gelte weiterhin, dass ‘erlaubt ist, was nicht verboten ist’. Größere Probleme gebe es mit der praktischen Umsetzung des Verkürzten Versorgungsweges. Der hohe bürokratische Mehraufwand sei ein maßgebliches Kriterium und habe dazu geführt, dass einige Kassen abgeschlossene Verträge bereits wieder zurückgenommen haben.

Dr. Markus Plantholz, Fachanwalt für Medizinrecht von der Rechtsanwaltskanzlei Geising, Plantholz, Leinemann in Hamburg sprach über die rechtlichen Grundlagen und die kritischen Punkte des § 128 SGB V. ‘Der Gesetzgeber hat die Situation mit dem § 128 eher verunklart als dass er sie verbessert hat’, so Plantholz zu Beginn seines Vortrages. Großes Problem sei, dass es keine genaue gesetzliche Definition des Begrifffes ‘Notfall’ gebe. Der GKV-Spitzenverband hat hierfür am 31. März 2009 einen Hinweis zur Klärung gegeben, in welchen Fällen ein Notfall vorliegt. Dennoch sieht Plantholz ein Hauptproblem in der Therapiefreiheit und- hoheit des Arztes. Der Arzt schätzt die Notfallsituation ein, im Fall der Fälle werde jedoch der Hilfsmittel-Lieferant sanktioniert. Weitere’verunklarte’ Grauzonen sind die Spannbreite der Wortlaute im § 128 Absatz 2 Satz 1 der zwei unterschiedliche Tatbestände enthält und grundsätzlich jeden geldwerten Vorteil an den Vertragsarzt für die Beteiligung an der Versorgung oder im Zusammenhang mit einer Verordnung von Hilfsmitteln untersagt. Die Kernfrage für Plantholz ist dabei, ‘Wie weit ist jedoch der Wortlaut ‘im Zusammenhang mit der Verordnung’ zu sehen?’

Die Sichtweise der Leistungserbringer auf den § 128 SGB V stellte Katrin Kollex von der GHD – GesundHeits GmbH Deutschland dar. Es sei sehr ärgerlich, dass durch jüngste Medienberichte ein Bild in der Öffentlichkeit entstehe, dass Leistungserbringer sich ‘grundsätzlich auf Kosten anderer bereichern’. Die Leistungserbringer seien sich einig darüber, dass der neue § 128 SGB V überflüssig sei. Denn gegen unzulässige Kooperationen und Zuwendungen existierten bereits genügend gesetzliche Vorschriften. Wichtig für Leistungserbringer sei, dass bei der Umsetzung des § 128 SGB V jeder Einzelfall geprüft werden müsse. In der Praxis betreffe die neue Regelung insbesondere die Themenkomplexe Depot, Notfallversorgung, das Überleit- und Versorgungsmanagement sowie Schulungen. ‘Für Leistungserbringer besteht derzeit eine konträre Versorgungsrealität – Kooperationen werden gefordert und gleichzeitig sanktioniert’, so Kollex. Gleiches gelte beispielsweise auch für Schulungen: hier stehe die zulässige Durchführung von Schulungsmaßnahmen dem Zuwendungsverbot gegenüber. Vor allem die Regelungen in den Krankenkassenverträgen zwischen Kassen und Leistungserbringern seien missverständlich und ungenau. ‘Wir brauchen definierte Regelungen, wie ein Verstoß festgestellt wird und wie die Maßgaben der Rechtmäßigkeit vom Überleitungs- und Versorgungsmanagement zu treffen sind’. Auch sollte zukünftig eine Verhältnismäßigkeit von Verstoß und Sanktion gegeben sein. Wie sehen die Möglichkeiten der Kooperationen aus? Jegliche Leistungen müssen dem Äquivalenzgrundsatz entsprechen, es darf kein kausaler Zusammenhang mit der Hilfsmittelversorgung bestehen und das Patientenwahlrecht muss berücksichtigt werden. Es stelle sich aber die Frage, inwieweit diese Möglichkeiten praxistauglich seien, so Kollex. ‘Aus Leistungserbringersicht wäre eine Klarstellung ‘was ist noch gewünscht und erlaubt’ wichtig’.

Die Workshops am Nachmittag ergaben, dass der geänderte § 128 SGB V nicht ausreichend definiert ist und deshalb rechtliche Änderungen und einheitliche Klarstellungskriterien benötigt werden, um eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung sicherzustellen.

Quelle: BVMed e.V., Berlin – Portal für Medizintechnik